Il Ministero della Salute ha definito quella dell’antimicrobico-resistenza una pandemia silente⁵. Un’immagine quanto mai efficace visto che proprio la pandemia di COVID‐19 ha riportato al centro dell’attenzione la vulnerabilità globale della nostra società di fronte alle malattie infettive. 

Per cercare di correre ai ripari, la Conferenza Stato-Regioni ha approvato a inizio 2023 il nuovo Piano nazionale di contrasto all’antimicrobico-resistenza (Pncar) 2022-2025⁶: un documento che descrive le linee strategiche e le indicazioni operative per fronteggiare l’emergenza. L’Italia è tra le nazioni europee con il più alto consumo di antibiotici: +10% rispetto alla media europea in ambito umano, +50% in ambito animale. 

Un problema di tutto l’ecosistema

La presenza di batteri sempre più resistenti all’azione degli antibiotici è infatti un problema di tutto l’ecosistema, non solo degli umani o solamente degli altri animali: la salute umana è strettamente legata quella degli altri esseri viventi e in generale degli ecosistemi. Ecco perché a un problema globale è fondamentale rispondere con delle soluzioni omnicomprensive. È quello che fa la cosiddetta strategia OneHealth⁸, che considera la salute del pianeta come una cosa sola che comprende quella umana, animale, vegetale e dell’ecosistema. Un approccio ormai riconosciuto a livello internazionale come l’unico in grado di affrontare con successo i problemi derivanti dalla sempre maggiore antropizzazione degli ecosistemi a livello planetario. La crescente rilevanza dell’approccio OneHealth è testimoniata anche dagli obiettivi ambiziosi contenuti nel Green Deal europeo e nelle strategie politiche a essa associate (come la strategia Farm to Form, o quella sulla biodiversità). 

Ecco perché un approccio globale OneHealth, che mira a ridurre l’impatto umano sull’ambiente e a promuovere una maggiore sostenibilità dei sistemi alimentari, aumentando la sicurezza e l’accessibilità del cibo e dell’acqua, può ridurre anche l’incidenza e i costi sociali delle epidemie o addirittura prevenirne l’insorgenza, compresa quella silente rappresentata dall’antimicrobico-resistenza.



L'Antimicrobial Stewardship: i principi

L’Antimicrobial stewardship⁹ è l’impegno a verificare e migliorare il modo in cui gli antimicrobici, tra cui gli antibiotici, sono prescritti dai medici e utilizzati dai pazienti con l’obiettivo di frenare la diffusione della resistenza antimicrobica (AMR). Il principio della AMS è che i pazienti ricevano gli antinfettivi corretti, secondo linee guida e medicina basata sulle evidenze (EBM), solo se necessario e per la giusta durata.
Aspetti fondamentali della antimicrobial stewardship sono un uso responsabile degli antinfettivi in tutti gli ambienti sanitari, la sorveglianza, la prevenzione delle infezioni, anche attraverso le vaccinazione, la diagnostica, la comprensione da parte degli operatori sanitari delle indicazioni riportate sul foglietto dei farmaci antinfettivi, l’aggiornamento dei materiali informativi e di marketing dei farmaci per segnalare i trend emergenti in materia di resistenze e linee guida di trattamento per gli operatori sanitari.

I costi dell’AMR

La resistenza dei patogeni agli antimicrobici provoca infezioni che non si riescono a debellare o che sono difficili da curare portando quindi a decessi o comunque a lunghi tempi di degenza. 

La strategia migliore per affrontare il problema della eccessiva ed errata prescrizione degli antibiotici è denominata “antibiotic stewardship”, un accompagnamento all’uso consapevole di questi medicinali che coinvolge i medici e le strutture sanitarie. “Dove questa strategia viene usata vediamo che migliora l’appropriatezza prescrittiva, si eliminano gli sprechi, si riducono la mortalità e i tempi di ospedalizzazione”, continua Mennini. Peccato che in Italia le strutture sanitarie che si sono dotate di un piano di questo genere e che stanno ottenendo risultati concreti in termini di risparmio e appropriatezza si contano sulle dita di una mano. 

I nemici più insidiosi

Ma quali sono i batteri che fanno più paura? Ci sono 6 patogeni che da soli sono responsabili di oltre il 75% dei decessi a livello mondiale: Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Acinetobacter baumannii e Pseudomonas aeruginosa. In Europa i dati di sorveglianza dell’ECDC indicano come l’ascesa più preoccupante nel periodo 2020-2021 sia quella dell’A. baumanii.¹¹

Antibiotici e Mortalità nella Storia

Adattato da IDSA Position Paper. Clin Infect Dis 2011;52 Suppl 5:S397–428 e dalla presentazione di David M Livermore all'ACE meeting di Vienna, Austria, 15 febbraio 2019.

Si tratta per lo più di casi individuati nelle terapie intensive. I ceppi sono risultati resistenti anche ai carbapenemi, antibiotici ad ampio spettro, efficaci anche contro batteri che si sono dimostrati in grado di resistere a numerosi altri antibiotici.  All'aumento di questi batteri resistenti ha contribuito anche la pandemia di COVID-19, quando le terapie intensive sono state messe particolarmente sotto pressione e sono aumentate procedure, come le intubazioni, che favoriscono la diffusione di infezioni e aumentano così la probabilità di sviluppare delle resistenze. Ma l'aumento, fanno notare gli esperti dell'ECDC, era iniziato ancora prima del 2019 e quindi ha radici più profonde. I dati evidenziano anche la presenza di ceppi K. pneumoniae ed E.coli resistenti alle cefalosporine di terza generazione e appunto ai carbapenemi.¹²

I dati che riguardano l’Italia confermano l’ascesa dei ceppi resistenti di A. baumanii, ma se guardiamo anche i batteri per cui l’Italia fa registrare un calo di resistenze ci accorgiamo che si tratta di valori che sono comunque al di sopra della media europea¹². Nel caso dell’E. coli, per esempio, i ceppi resistenti alle aminopenicilline sono in calo nel 2021 rispetto al 2020 e si attestano al 58,9% che comunque è ben al di sopra del 53,1% della media europea.¹² E così anche per K. pneumoniae, per P. aeruginosa, S. aureus. Quest’ultimo è in calo ma la percentuale di ceppi resistenti è comunque doppia rispetto alla media europea.¹²

La ricerca di nuovi anti-infettivi 

Negli ultimi cinque anni sono stati approvati negli Usa e in Europa poco più di una decina di nuovi antibiotici. Si tratta nella maggior parte dei casi di molecole che appartengono alle classi già esistenti, per le quali si sono già sviluppati dei meccanismi di resistenza o si pensa si svilupperanno nei prossimi anni.¹³

Per cercare di aumentare l’efficacia clinica delle molecole allo studio, l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha stabilito alcuni criteri di innovazione che dovrebbero essere perseguiti e che potrebbero essere legati a incentivi: assenza di resistenza crociata nota, nuovo sito di legame, modalità di azione e/o classe. Sono solo pochi, però, gli antibiotici presenti nelle pipeline che al momento soddisfano questi criteri.¹⁴

Il tasso di innovazione degli antinfettivi rischia di non tenere il passo dei batteri resistenti. Negli ultimi 40 anni non è stata scoperta alcuna nuova classe di antibiotici e attualmente sono solo 40-50 gli antibiotici in fase di sviluppo clinico.
Pfizer è impegnata nella ricerca e sviluppo di nuovi antibiotici, antinfettivi e vaccini per aiutare a prevenire e curare le infezioni causate da agenti patogeni resistenti.
Inoltre, ha stanziato 100 milioni di dollari a favore dell’AMR Action Fund, una collaborazione innovativa di oltre 20 aziende farmaceutiche, banche di sviluppo, organizzazioni multilaterali e altri partner, per portare da due a quattro nuovi antibiotici ai pazienti entro il 2030.
Ma gli ostacoli per rendere disponibili nuovi antibiotici sono numerosi: costi di sviluppo elevati, alto rischio di fallimento, lunghi tempi per la ricerca e la sperimentazione.
A fronte di tutto manca un sistema di incentivi che incoraggino le aziende farmaceutiche a investire in ricerca e sviluppo. Per raggiungere un livello di investimenti adeguato, servirebbe un mix di incentivi e nuovi modelli di rimborso che riconoscano meglio il valore degli antimicrobici per la salute pubblica, favoriscano ulteriori e sostanziali investimenti in ricerca e sviluppo e potenzino così la nostra capacità di combattere la resistenza antimicrobica.

Il valore dei vaccini

Per avere ragione del fenomeno dell’antimicrobico-resistenza bisogna unire le forze, anche sul fronte dei presidi medici. Non solo promuovere un uso più consapevole dei medicinali, negli umani e negli altri animali, una maggiore appropriatezza prescrittiva, una ricerca mirata e innovativa, ma anche usare gli strumenti che già si hanno in modo da limitare la circolazione dei patogeni, compresi quelli resistenti. Ecco perché l’OMS considera i vaccini uno dei pilastri per combattere l’AMR.

“Anche i vaccini contro i virus possono contribuire, nonostante prendano di mira dei patogeni diversi. Se prendiamo i vaccini contro l’influenza, per esempio, capiamo come questo sia possibile. Spesso, infatti, anche in presenza di un’infezione virale vengono prescritti antibiotici e questa è una delle occasioni in cui, non solo diamo un farmaco che non serve, ma possiamo generare resistenza. Chi si vaccina contro l’influenza, in più, anche se si infetta avrà una malattia più lieve e quindi meno probabilmente svilupperà le cosiddette sovrainfezioni – quelle sì batteriche – per le quali dovrà curarsi con antibiotici. Anche in questo caso quindi stiamo risparmiando occasioni di possibile generazione di resistenza”, spiega ancora Bonanni. Una protezione che potrebbe essere declinata anche sul fronte zootecnico, vaccinando gli animali in modo che siano protetti dalle malattie che richiedono poi antibiotici per essere curate. Sul fronte della ricerca, infine, sono allo studio dei vaccini contro patogeni che colpiscono in maniera severa in ambito ospedaliero soprattutto pazienti immunodepressi o fragili, come lo S. aureus o il C. difficile.
“Se vogliamo affrontare davvero il problema dell’AMR dobbiamo fare uno sforzo strutturale, che deve coinvolgere tutti - politici, cittadini, professionisti della sanità umana e veterinaria - perché nessuno da solo è in grado di risolvere il problema”, conclude Bonanni.