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Amiloidosi cardiaca da transtiretina: entriamo nel cuore di una malattia rara

Dicembre 2024

Secondo Aristotele, il cuore è la sede della memoria: il verbo “ricordare” porta la traccia di questa antica credenza, perché letteralmente vuol dire “richiamare nel cuore”.
Ma, per la medicina, il cuore può immagazzinare sostanze nocive che ne mettono a rischio la salute.
Parliamo delle fibrille non degradabili, o fibrille amiloidi: le “colpevoli” sono patologie che appartengono alle amiloidosi cardiache, una famiglia di malattie tutte caratterizzate da un deposito di proteine anomale, nel cuore ma non solo.
I tipi più comuni di amiloidosi cardiaca sono l’amiloidosi da catene leggere delle immunoglobuline (AL) e  l’amiloidosi da transtiretina (ATTR-CM).
È fondamentale conoscere i sintomi così da riconoscerli con tempestività. La diagnosi precoce consente infatti di impostare subito i trattamenti, con un impatto positivo sull’aspettativa di vita e sul benessere del paziente.



L'amiloidosi cardiaca è una patologia rara legata all'accumulo nel cuore di una sostanza, detta amiloide, costituita da proteine instabili che formano fibrille non degradabili.
Nel tempo, le fibrille si depositano negli spazi tra le cellule del cuore e compromettono la funzionalità dell’organo.¹
Le conseguenze dell’amiloidosi cardiaca non devono essere sottovalutate: i danni arrecati al cuore possono essere irreversibili.¹

Sono due le forme più diffuse di amiloidosi cardiaca, quelle che insieme costituiscono il 98% di tutte le diagnosi della malattia²: l’amiloidosi cardiaca da catene leggere (AL) e l’amiloidosi cardiaca da transtiretina (ATTR-CM).



Amiloidosi cardiaca da transtiretina, conoscerla e riconoscerla
In particolare, l’amiloidosi cardiaca da transtiretina (ATTR-CM) insorge quando una proteina principalmente sintetizzata dal fegato, appunto la transtiretina⁵, diventa instabile e va incontro a un ripiegamento errato, detto “misfolding”. La proteina misfolded può accumularsi nel cuore sotto forma di fibrille amiloidi, portando a un irrigidimento del muscolo cardiaco, con conseguente scompenso cardiaco.^3,4

A sua volta, l’amiloidosi cardiaca da transtiretina può presentarsi nella forma ereditaria o in quella wild-type.

Quali sono le differenze tra queste due forme?
La forma ereditaria è causata da una mutazione del gene che codifica per la transtiretina, che provoca la formazione di depositi di fibrille amiloidi nel cuore e in altri organi.
La forma wild-type, invece, non è ereditaria ed è associata solitamente all’età avanzata. Generalmente colpisce le persone con oltre 60 anni.⁶

Un importante campanello d'allarme della forma non ereditaria è la sindrome del tunnel carpale bilaterale⁶: una patologia legata alla compressione di un nervo, detto nervo mediano, nel suo passaggio attraverso il polso (tunnel carpale). La sindrome del tunnel carpale bilaterale coinvolge entrambe le mani e si manifesta con formicolio, dolore, intorpidimento alle dita: pollice, indice, medio e anulare (non il mignolo).

Spesso il tunnel carpale bilaterale precede di alcuni anni l’insorgenza dei sintomi legati al cuore, e quindi la diagnosi di amiloidosi cardiaca.⁶

La diagnosi precoce fa la differenza
Impostare per tempo la terapia idonea consente di modificare sensibilmente il decorso di malattia, con un impatto positivo sull’aspettativa di vita e sul benessere del paziente: ecco perché la diagnosi precoce è fondamentale.

Spesso però le manifestazioni dell’amiloidosi cardiaca, patologia poco conosciuta, vengono confuse con i sintomi di altre malattie legate al cuore. La conseguenza è un significativo ritardo nella diagnosi.¹

 

Le “red flag” da tenere sotto controllo
Conoscere e riconoscere i sintomi, soprattutto in fase precoce, si rivela dunque di fondamentale importanza.

I sintomi più frequenti includono^7,8 affanno, affaticamento, debolezza, edema degli arti inferiori, dolore lombare, formicolio ai piedi, intorpidimento degli arti, diarrea, costipazione, nausea e sazietà precoce, abbassamento della pressione in posizione eretta, fibrillazione atriale e sindrome del tunnel carpale bilaterale.

Come si arriva alla diagnosi? Il sospetto insorge, di solito, dopo esami cardiaci di routine.
A seguito di un sospetto di amiloidosi cardiaca da transtiretina, il paziente viene indirizzato presso i Centri di Riferimento, che si fanno carico della gestione e della diagnosi.
La conferma della diagnosi richiede esami più specifici: risonanza magnetica cardiaca, scintigrafia cardiaca con tracciante osseo, biopsia cardiaca, test genetico.¹


Individuare nel minor tempo i segnali di amiloidosi cardiaca da transtiretina è un passo decisivo per affrontarla in modo efficace. Informazione e approfondimento sono gli strumenti chiave che medici e pazienti hanno a disposizione per intercettare questa patologia complessa e intervenire con tempestività.
 

Bibliografia
1) Maurer MS, Bokhari S, Damy T, Dorbala S, Drachman BM, Fontana M, Grogan M, Kristen AV, Lousada I, Nativi-Nicolau J, Cristina Quarta C, Rapezzi C, Ruberg FL, Witteles R, Merlini G. Expert Consensus Recommendations for the Suspicion and Diagnosis of Transthyretin Cardiac Amyloidosis. Circ Heart Fail. 2019 Sep;12(9):e006075. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.119.006075. Epub 2019 Sep 4. PMID: 31480867; PMCID: PMC6736650.

2) Garcia-Pavia P, Rapezzi C, Adler Y, Arad M, Basso C, Brucato A, Burazor I, Caforio ALP, Damy T, Eriksson U, Fontana M, Gillmore JD, Gonzalez-Lopez E, Grogan M, Heymans S, Imazio M, Kindermann I, Kristen AV, Maurer MS, Merlini G, Pantazis A, Pankuweit S, Rigopoulos AG, Linhart A. Diagnosis and treatment of cardiac amyloidosis. A position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur J Heart Fail. 2021 Apr;23(4):512-526. doi: 10.1002/ejhf.2140. Epub 2021 Apr 7. PMID: 33826207.

3) Rapezzi C, et al. Transthyretin-related amyloidoses and the heart: a clinical overview. Nat Rev Cardiol. 2010; 7:398-408.

4) Bruno M, et al. Transthyretin amyloid cardiomyopathy in women: frequency, characteristics, and diagnostic challenges. Heart Failure Reviews. 2020; Volume 26, Pagine 35–45(2021).

5) Donnelly JP, Hanna M. Cardiac amyloidosis: An update on diagnosis and treatment. Cleve Clin J Med. 2017 Dec;84(12 Suppl 3):12-26. doi: 10.3949/ccjm.84.s3.02. PMID: 29257735.

6) González-López E, López-Sainz Á, Garcia-Pavia P. Diagnosis and Treatment of Transthyretin Cardiac Amyloidosis. Progress and Hope. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2017 Nov;70(11):991-1004. English, Spanish. doi: 10.1016/j.rec.2017.05.036. Epub 2017 Sep 1. PMID: 28870641.

7) Gertz MA, Dispenzieri A. Systemic Amyloidosis Recognition, Prognosis, and Therapy: A Systematic Review. JAMA. 2020 Jul 7;324(1):79-89. doi: 10.1001/jama.2020.5493. PMID: 32633805.

8) Muchtar E, Dispenzieri A, Magen H, Grogan M, Mauermann M, McPhail ED, Kurtin PJ, Leung N, Buadi FK, Dingli D, Kumar SK, Gertz MA. Systemic amyloidosis from A (AA) to T (ATTR): a review. J Intern Med. 2021 Mar;289(3):268-292. doi: 10.1111/joim.13169. Epub 2020 Sep 14. PMID: 32929754.